הליקובקטר פילורי הטיפול: 'החוקים' השתנו

- Oct 10, 2016-



----------------------------------------------------------------------------------

הליקובקטר פילוריטיפול: # 39; Rulesand #39; השתנו


דוד א ג'ונסון, MD


שלום. . אני ד ר דייויד ג'ונסון, פרופסור לרפואה וראש הגסטרואנטרולוגיה בבית הספר לרפואה של מזרח וירג'יניה ב נורפוק.


הליקובקטר פילוריהטיפול שינה את ההיסטוריה הטבעית של המחלה פפטי בארץ וברחבי העולם. בנוסף, טיפול כזה השפיע השלכות אחרות שלH פילורי, בפרט חלק רירית הקשורים רקמת הלימפה (או מאלט) לימפומות וקטגוריות מחלות ספציפיות אחרים הנהנים מיגור שלה. אך הטיפול השתנתה.


לפני שנים, כאשרH פילוריהתגלה, הטיפול הסטנדרטי מעורב משטר 7 ימים של מעכבי משאבות פרוטונים (PPI) בתוספת אמוקסיצילין ו clarithromycin עבור חולים אשר יכול לסבול את זה. מטרונידזול היה תחליף אמוקסיצילין בחולים שהיו אלרגית לפניצילין. הייתה חלופה רכיב עם ביסמוט מבוססי טיפולים עבור חולים שיש להם התנגדות אלרגיה או clarithromycin אמוקסיצילין: שילוב טטרציקלין/מטרונידזול/ביסמוט בתוספת של PPI. זהו משטר 10 ימים.


ראינו, אולם יעילותם של משטרי אלה ירדה. הנחיה זו קבוצה של בעיקר קנדי מומחים עלH פילורירפואה מבוססת ראיות לכנס ניתוח לשנתיים שהגיעה לשיאה בדיקה אחרונה ב טורונטו, קנדה – ומכאן, הוועידה קונצנזוס טורונטו עלהליקובקטר פילוריזיהום אצל מבוגרים.[1,2]כנס הסכמה זה הביא כמה הודעות הביתה חשוב זה צריך לשנות את הדרך בה אנו לטפח ולטפלH פילורי.

שיעור גבוה של עמידות לתרופות

ראשית, מזהה כי דפוסי תרופתיים השתנו במהלך העשור וחצי האחרונים.[1]ההתנגדות Clarithromycin, אשר היה בתחילה די נמוך, ב 1% - 8%, עלה ל 24% - 16%. מטרונידזול ההתנגדות הייתה גבוהה יחסית מלכתחילה, והוא נשאר יציב יחסית ב 20% - 40%. ההתנגדות טטרציקלין והתנגדות אמוקסיצילין הם כמעט בלתי מתקבל על הדעת-פחות מ 1% עבור טטרציקלין ו- 1% - 3% אמוקסיצילין, וכך הם נשארים סמים טוב להפליא.


בזמן שאנו מנסים להגביל באופן יזום אנטיביוטיקה כאשר אנחנו לא צריכים להשתמש בהם, אנחנו צריכים לשמור בהקשר מאמצינו-הגבלת חשיפה לאנטיביוטיקה. כפי שראינו את התרופות הללו השתמשו שוב ושוב למגוון רחב של מחלות וטיפולים – דלקות בדרכי השתן, דלקת הסימפונות, וכן הלאה – השכיחות של התנגדות משני clarithromycin, מטרונידזול עלה באופן דרמטי. ההתנגדות היא עד 67% - 82% עבור clarithromycin ו 52% - 77% מטרונידזול.[1]לפיכך, היעילות של התרופות הללו צומצמה בצורה דרסטית. ברגע שיש לך להשתמש בהם, די השתמשת את הקידה האחרונה אשפת ואין באפשרותך להשתמש תרופות אלו שוב.

המלצות קונצנזוס

ועידת הקונצנזוס טורונטו הסתכל ראיות של 2008 הבא; הם נמנעו את דו חות קודמים בגלל חיסול, דפוסי ההתנגדות, וכן הלאה. הם הסיקו כי הרחבת הטיפול 7 או 10 ימים ל-14 ימים ואת צריכה להיות הסטנדרט החדש. מיגור במחירים משטרי 7 - 10 היום נפלו על-50%, ואילו עם משטר 14 יום גם הכוונה לטיפול או לכל פרוטוקול, חיסול המחירים היו מעל 95%. לכן, משטר מתמשך 14 ימים זה החוק החדש על פני כל משטרי הטיפול עבורH פילורי, ללא קשר איזו שורה של טיפול משמש.[1]


באופן ספציפי, באזורים איפה ההתנגדות דפוסי ידועים, הטיפול צריך להיות מבוסס על התבנית ההתנגדות. עכשיו, הקלינית לנו בדרך כלל להביט דפוסי ההתנגדות, אנחנו לא התרבות שלנוH פילורי. למעשה, אני לא יכול לחשוב על פעם אחת כי אני צריכה תרבותי אחר דפוסים ההתנגדות 36 שנים של תרגול. למרות זאת, אנו בהחלט מכבדים התוצאות המובאות בכתבי עת מדעיים, אף-על-פי כתבי עת מדעיים אינן משקפות תמיד שלנו הקלינית. התמחות קלינית הייתי אומר שידוע לנו שהחולים ישH פילוריאנחנו מתייחסים לזה. אז מה אנחנו עושים?

סטנדרט חדש?

כאמור, טיפול אמפירי, הטיפול הסטנדרטי של טריפל 10 ימים עם clarithromycin, אמוקסיצילין עם PPI, צריך להיות מורחב ל-14 ימים. אבל באזורים clarithromycin התנגדות גדול מ- 15% או חיסול המחירים הם פחות מ 85%, כי הטיפול לא אמור לשמש. אם אתה לא יודע את קצב ההתנגדות clarithromycin באזור שלך, ייתכן שתרצה במילים פשוטות את משטר טיפול משולש הצדה; במקרה זה, טיפול קוודרופל (לארבעה) הופך להיות הסטנדרט החדש. הטיפול מרובע מבוסס-ביסמוט יכלול PPI ועוד מעשי (כגון Pepto-Bismol®, Kaopectate®, Select®), אמוקסיצילין או מטרונידזול ו טטרציקלין למשך 14 ימים. החלופה, באזורים עם המחירים הנמוכים של התנגדות clarithromycin, יהיה מבוסס-PPI טריפל טיפול, עם אמוקסיצילין או מטרונידזול ו clarithromycin למשך 14 ימים.


אם הטיפול הראשוני עבור חולה מסוים כלול clarithromycin או levofloxacin נכשלו, תרופות אלה אמור לשמש לא בכלל. לפיכך, בתגובה משטר שנכשלו, כדאי שתתרחק התרופות האלה, אשר בעצם כברירת מחדל טיפול מרובע מבוסס-ביסמוט.[1]


באופן דומה, שימש levofloxacin בחולים אשר טיפול משולש הראשונית נכשל; במקרה זה, טיפול משולש יכלול levofloxacin, אמוקסיצילין ו- PPI למשך 14 ימים. Levofloxacin יש דפוס עמידות גבוהה למדי, עם זאת. ושותף נלווית,[2]ד ר דיויד גראהם, ציינה באזור שלו של יוסטון, יש שיעור ההתנגדות 31% לכלל הזה quinolone אנלוגי. לזהות, גם, כי ה-FDA יש רק על כוננות[3]על השימוש חלופות quinolones כשאנחנו יכולים סינוסיטיס, ברונכיטיס; הסיכונים סמים גוברים על היתרונות כאשר ישנם טיפולים אלטרנטיביים. כי אין חלופה עבורH פילורי, הייתי שם levofloxacin בקטגוריה זו, לנסות להתקרב אליה.


הקבוצה קונצנזוס גם התייחס השימוש של פרוביוטיקה.[1]הם אמרו כי פרוביוטיקה היו שימושיים להחליש את תופעות הלוואי של טיפול אנטיביוטי 14 יום, ולא היו מועיל באופן יזום לשפר את קצב מיגור פרוביוטיקה. להיות מוצעים מוצרי פרוביוטיקה בימים אלה עבור הרבה סיבות שאינן מבוססות על ראיות, בבירור כוח המשימה אמרה שהם לא אמור לשמש adjunctively בH פילורילא מניעה.

שימוש משטר 14 יום אבל תשמרי

לסיכום, ועדת הסכמה ממליצה משטר 14 יום, מזהה את דפוסי עמידות גבוהה. אבל להיזהר כאשר מרשם הטיפול מבוסס-ביסמוט. האריזה סטנדרטי עבור התרופה בשילוב טטרציקלין/מטרונידזול/ביסמוט היא למשך 10 ימים. עכשיו ההמלצה היא להשתמש משטר טיפול זה למשך 14 ימים. עליך לתת חבילה וחצי. אני לא בטוח איך אינך ממליץ על זה, אבל זה יהיה אתגר עבור משטר 14 יום כאשר התרופה מסופק בערכת קדם של 10.


הייתי להחליפה באחד של ההכנות subsalicylate ביסמוט סטנדרטי, לרשום שתי טבליות ארבע פעמים ביום וגם את PPI טטרציקלין, מטרונידזול. אם תעשו זאת, להזכיר למטופלים את הצואה שלהם יהיה חשוך. יתר על כן, כי אלה וסליצילטים, תשמרי בחולים שקיבלו הנוטלים תכשירים או אלה על בדיקות דם. חולים אלו ייתכן שיהיה עליך טיפול משותף להגנה מפני דימום. Subcitrate ביסמוט, נמכר בעיקר באירופה, יהיה חלופה מעשי.


תחשוב על טיפולים חדשים, אפשרויות חדשות. תחשבי עלH פילוריכמחלה 14-היום-טיפול. זהו הסטנדרט החדש, ואני מאמין שהקונצנזוס הזה הוא די חזק. המספרים הדרוש לטיפול הם בטווח של 3 עד 12, בהתבסס על מגוון רחב של גישות שונות. שוב, הם מצאו הצלחה כאשר הטיפול מורחב ל-14 ימים. תחשבי על זה בפעם הבאה שיש לך מטופל עםH פילורי.


. אני ד ר דייויד ג'ונסון... שוב תודה על ההקשבה.